Mise en demeure - Refundable

Formulaire de Mise en demeure

1ÉLIGIBILITÉ

2IDENTITÉ DU CLIENT

3DOCUMENTS

4VÉRIFICATION FINALE

5PAIEMENT

1) Avez-vous votre preuve de paiement de la redevance (extrait de compte bancaire, etc…) ? *

2) La redevance a été payée pour quelle demande? *

3) Quel est le montant payé ? *

4) Quand avez-vous introduit votre demande de séjour (mois+année)?

Mois *

Année *

Nom du demandeur de séjour *

Prénom *

Sexe *

Date de naissance *

Ville de naissance *

Pays de naissance *

Nationalité *

Référence de l’Office des Étrangers (facultatif)

Numéro national (facultatif)

Adresse *

Adresse ligne 1

Adresse ligne 2

Ville

Région

Code postal

Pays

Téléphone *

Email *

N° Compte bancaire (pour verser le remboursement de la redevance) *